抑郁性神经症是一种以持久的心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。国外有研究认为，抑郁性神经症的终身患病率为4%。本文报告的案例中，求助者为公务员，因情绪低落、兴趣减退、悲观失望、头昏脑胀两年余，前来咨询。诊断为抑郁性神经症。采用精神分析疗法、认知疗法，对自我童年的经历的回顾进行分析、指导求助者实施自我管理程序，改变不适行为。经门诊咨询，较好地实现了咨询的近期目标，并致力于使求助者产生更长远、更深刻的变化。咨询结束后3个月回访，显示咨询效果良好。
刘某，男，25岁，未婚,公务员，高中文化。因情绪低落、兴趣减退、悲观失望、头昏脑胀两年余，前来咨询。自幼生长在农村，20岁时考上公务员，因聪明、勤快，做事认真，常受上级表扬。但三年以后，仍末升职，心中渐不悦。在一次车祸中擦伤右臂，遵医嘱在家休息几天，始觉饭菜不香，人生无味。臂伤已好，仍感体力不支，爱独处一隅或睁眼躺在床上，看着别人打牌娱乐也无兴趣。有时候强颜欢笑，但仿佛演戏一般。于是又常常自责，认为自己没有用，辜负了父母的一片期望。经常去普通，主诉头昏脑胀、食欲不佳，医师给服去痛片、安定、维生素B1等药物，无济于事。不想活动，经常请病假。三顿饭常由家人送到床边，求助者觉得心里十分内疚。有时想死，觉得活着没意思，又缺乏胆量和勇气。失眠，注意力不集中，记忆力减退。如此情况，时轻时重，迁延两年余。求助者担心病好不了会影响升职，遂前来就诊。
二、主诉
刚参加工作，自己工作热情很高，凡事都不甘人后，常受上级表扬。。对自己更是各方面严格要求，想一定要升职，让身边的家人刮目相看。想不到三年以后仍末如愿，有时候心里觉得烦闷，但平时工作还像往常一样干。在一次小车祸中擦伤右臂，一个人在家休息，觉得自己努力干，什么也得不到，生活很没意思，看不到目标。臂伤养好了，仍感全身乏力，打不起来精神，看着别人打牌娱乐也无兴趣。又觉得不和大家融到一起不好，有时候强打精神，与大家一起玩耍，但总觉得言不由衷，仿佛演戏一般。于是，又觉得自己没用，思想落后，辜负了父母的一片期望。老是觉得头昏脑胀、食欲不佳，卫生所医师开的去痛片、安定、维生素B1等药物，都没有效果。单位的活动能不参加就不参加，经常请病假，三顿饭常由家人送到床边，自己觉得难为情，心里十分内疚。有时想死，觉得成了废物，活着没意思，但总是下不了决心。两年多了，反反复复，遇到麻烦事更不开心。病情好像与天气有关，天气好，心情也开朗些，但往往好景不长，遇上坏天气，更觉惆怅、孤独。睡不好觉，注意力不集中，记不住东西。现在身体这样，什么都做不了，您一定要治好我的病，我必须得成功，家里没有关系，回去能干什么呢。
三、咨询师观察了解到的情况
求助者神情合作，态度谦恭，表情愁苦，在叙述过程中不断唉声叹气。自幼生长在农村。当地经济不发达，父母都是农民，老实本分，管教严格，希望他在部队能干出点样子。家中排行老大，另有一妹正读高中。从小性格内向，敏感，争强好胜，做事喜欢暗里和别人较劲，不甘落后。中学时学习成绩在班里属中上，读高三时父亲得病半年影响了学业，高中毕业没考上大学。有一次，碰见春节探亲同学去领导家串门，认为是送礼，牢骚满腹。既往体健，否认曾患过重大躯体疾病。
四、心理测验结果
EPQ：E40；P45；N65；L40。
SCL—90：总分195，抑郁3.5，焦虑3.1，躯体症状2.8，人际关系2.4，其余各因子分均小于2。
SDS：67（标准分）。
SAS：60（标准分）。
五、评估与诊断
（一）评估
通过会谈和观察，结合心理测验结果，做出评估如下：
1．资料来源的可靠性：可靠。求助者自知力完整，求治动机强，态度诚实，前后一致。
2．目前求助者的精神、身体和社会工作与社会交往情况：
精神状态：智力正常，性格属内向情绪不稳定型，注意力下降，记忆力减退，情绪低落，有中度的抑郁和焦虑情绪，兴趣下降，意向下降，有自杀倾向，自责，自我评价低。
身体状态：失眠，头昏脑胀，食欲不振。
社会工作和社会交往：承担部分工作，回避某些人际交往，但被动接触良好。
3．原因分析：
首先，求助者存在不合理信念，认为自己只要努力就一定有结果，当预期的结果没有出现时，悲观失望，消极回避。然而希望自己时时都表现得尽善尽美，认识不到这是一时的情绪反应，导致自我否定，出现负性情绪。其次，求助者性格内向，敏感，争强好胜，自我要求严格，也希望被别人关注和认可，如果达不到自己所希望的目标，就感到自己付出的努力白费，产生心理不平衡。再次，手臂受伤，疼痛，功能受限，也容易导致抑郁焦虑情绪。另外，身为家中唯一的男孩，父母的期望比较高，家乡经济落后，求助者不想回去务农，这些因素也加重了求助者的心理负担。
（二）诊断与鉴别诊断
诊断：1。非精神病性心理障碍
2．神经症性障
3．抑郁性神经症
诊断依据：
1．根据判断此案例属于正常心理活动变化，求助者自知力完整，能主动求医，有强烈的求治愿望。可以排除精神病性心理障碍。
2．该求助者的心理障碍是机能性的，与人格特点、心理社会因素有关，因持续时间长，内容泛化，心理痛苦无法自行摆脱，社会功能中度受损.
3．该求助者的症状主要为情绪低落、兴趣减退、对前途悲观失望、意向下降、焦虑、自责、自我评价低、有自杀倾向，且以上症状持续两年以上，其间三分之二的时间处于抑郁状态，据此诊断为抑郁性神经症。
鉴别诊断：
1．与精神病相鉴别：该求助者的知情意是统一的、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
2．与抑郁症相鉴别：该求助者虽然表现为情绪低落、兴趣减退、悲观失望、意向下降、焦虑、自责、自我评价低、有自杀倾向等，但与抑郁症兴趣丧失、绝望感、自罪、自杀行为等典型症状相比，存在明显差别，且病程持续两年以上，因此可排除抑郁症。
3．与焦虑性神经症相鉴别：焦虑症常表现为内心紧张不安，预感到似乎要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，称为“漂浮式焦虑”，伴植物神经功能障碍和运动不安，或发作性恐怖状态。该求助者表现出的焦虑症状是抑郁症状的伴发症状，因此可以排除焦虑性神经症。
六、制定咨询方案
（一）确定咨询目标
经双方协商，确立以下咨询目标：
1.改变求助者认为自己没用的过分概括化的不合理信念，使其能更全面地看待自己。
2．改变求助者付出努力就一定有结果的绝对化的要求，将一定转变为愿意或希望。
3．缓解求助者的抑郁情绪，SDS测试结果标准分从67分降至53分以下。
4．缓解求助者的焦虑情绪，SAS测试结果标准分从60分降至50分以下。
5．增加求助者的活动，实现每顿饭自己去食堂就餐。
6．改善求助者的睡眠，睡眠时间从每晚4小时左右延长到6小时左右。
7．在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进求助者心理健康，人格完善的目标。
（二）咨询方法与原理
为实现咨询目标，拟采用精神分析技术和认知行为治疗，精神分析认为疾病是潜意识压抑的结果；主张通过内省的方式，以自由联想、精神疏泄和分析解释的方法，帮助病人彻底领悟，重新认识和改变原来的认识和行为模式
认知疗法认为，情绪和不良行为（C）并非由外部诱发时间（A）本身所引起，而是由于个体对这些事件的评价和解释（B）造成的。个体的认知系统对事物产生的不合理、不现实的信念是导致神经症的根本原因。只有通过改变求助者的不合理信念，才能帮助他解决情绪和行为上的问题，维护心理健康，促进人格的全面发展。
具体方法：引导求助者自我探索，找出童年时期的经历对现在行为影响，以及现在存在的不合理信念，咨询师对此进行发问，提出质疑，启发求助者积极思考，帮助求助者以合理信念代替不合理信念；帮助求助者学习建设性行为，消除不适行为。
（三）评估
咨询过程中进行阶段性小结，以总结经验，进行必要的调整。咨询最后结束前进行整体效果评估，可从以下几方面进行：求助者描述主观体验和工作、生活、与人相处的状况，咨询师的观察，前后心理测验结果对照。
（四）双方的责任、权利和义务：
1．咨询过程中求助者的责任、权利和义务：
A、责任：
向咨询师提供与问题相关的真实资料；
积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法；
完成双方商定的作业。
B、权利：
可以根据个人意愿选择咨询师；
了解咨询师的受训背景和执业资格；
对咨询方案有知情权、协商权和选择权；
了解咨询的具体方法、过程和原理；
提出转介或中止咨询。
C、义务：
遵守咨询机构的有关规定；
遵守和执行商定好的咨询方案；
应尊重咨询师，遵守预约时间，如有情况提前告知。
2．咨询过程中咨询师的责任、权利和义务：
A、责任：
热爱本职工作，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规和职业道德；
帮助求助者解决心理问题；
始终严格遵守保密原则，并说明保密例外。
B、权利：
选择合适的求助者；
了解求助者的心理问题和相关资料；
本着对求助者负责的态度，提出转介或中断咨询。
C、义务：
介绍自己的受训背景，出示相关证件；
遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
尊重求助者，遵守预约时间，如有情况提前告知。
（五） 次数与时间安排：
门诊咨询，每周一次，每次50分钟，时间安排在每周四上午9：00—10：00。预计进行7次咨询。
（六） 咨询的费用
1． 咨询收费：40元/次。
2． 心理测验收费：EPQ：35元/次；SAS：20元/次；SDS：20元/次；SCL-90：40元/次。
以上咨询方案为咨询师和求助者共同商定，并签订书面协议。
七、咨询过程
（一）诊断阶段（第1-2次咨询）
此阶段的内容包括建立咨询关系，收集相关信息，进行心理诊断，了解求助动机，确立咨询目标，制定实施方案等。
第1次咨询 与求助者初步建立良好的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。采用摄入性会谈收集病史资料，了解求助者的精神状态、行为特点以及求助动机，指导他作相关的心理测验，做出评估和诊断。介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。
第2次咨询 巩固咨询关系。与求助者商定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程，签订书面协议。如举例说明ABC理论，使求助者认识到A、B、C三者之间的关系。并结合自己的情绪和行为问题回去思考自身存在的不合理信念。
（二）咨询阶段（第3-5次咨询）
第3次咨询 引导求助者自由联想，分析了求助者由于童年时期的经历在自己的潜意识里的影响。并对其做了催眠治疗。自由联想是打开潜意识里各种希望、幻想、冲突，以及动机等素材大门的基本工具。这种技术能收集过去的经验，有时也可以发现尘封已久的强烈情绪。不过，收集的本身并不是最为重要。在自由联想时，我们的工作是辨识那些是压抑在潜意识里的素材。联想的顺序可以导引我们了解各种事件间的关联性。而联想的中断处正是一种线索，使我们可以循线追查那些是会引发当事人焦虑的素材。我们会向当事人解释这些素材，导引他们增加洞察自己的心理动力情形。
倾听潜意识透露出来的讯息。当事人未说出口的话跟说出口的话同样重要，例如，顺口说出的话意味着所表达的情感尚伴随着另一种冲突的情感。虽然精神分析提供了一些指引，但是每个当事人都必须经由联想来确认特定谈话内容的实际涵义。
指出、说明，以及教导当事人了解其行为显现在梦境、自由联想、抗拒，以及治疗关系中的意义，目的在於让对方的自我加以消化吸收这些素材，并加速其潜意识里的素材进一步泄露出来。
在解释前，我们评鉴了当事人的人格，以及那些过去的因素造成目前的困扰。依现代的定义解释包括：确认、澄清、及转译当事人的素材。
在做适当解释时，我们根据对方的反应来做判断。解释的时机相当重要，否则会遭到抗拒。此时的通则是，当解释的现象接近意识知觉时，就是解释的时机。换言之，当当事人能够忍受与吸收，但自己尚未能明了时，我们加以解释素材。另一项通则是，解释时应由浅入深，使对方能够跟得上。第三项通则是，在解释潜伏的情绪或冲突前，最后先指出对方可能会有抗拒或防卫的现象。
第4次咨询采用认知疗法，就是通过改变人的认知过程和这一过程中所产生的观念来纠正本人的适应不良的情绪或行为。从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法。治疗的目的不仅仅是针对行为，情绪的外在表现，而且分析病人的现实思维活动，找出错误的认知，加以纠正。
它的主要着眼点，放在患者非功能性的认知问题上，试图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变并改变所呈现的心理问题。认知疗法的基本原则 首先先了解认知的基本模式。个人的认知状态对他的情感和行为的影响是很重要的。如一个人处于应激状态时，他自己的认知结构决定了他的情绪是焦虑或是愤怒，是抑郁或愉快，他的行为采取的是逃走或攻击，由于个人原有的认知基础不同，对应激的行为和情绪反应也各易。
每个人的人格特点决定了他或她认知的特点和最易受损的敏感点，在某种特殊的应激条件下，这就构成了本人心理上易受伤害的弱点，即为某人心理上易受伤害的触发点。应激可导致认知结构正常活动的功能损害。当应激使个体处于利攸关时，其原始的自我中心的认知系统可能被激活，是个体做出极端的，绝对的，单向的判断，是整个的思维失去意志的控制，减弱了对过强的偏激思维的控制能力，而出现了病理心理过程的表现。
应激，环境，与其他人不良影响的共同作用下可增强不良的认知反应，这些错误的认知组成的生物反馈链，使某些心理病理现象-如抑郁，焦虑等得以维持下去。 基于以上认识，思维被视为认知治疗的关键，改变不良的思维，则能改变情绪和行为。但认知治疗并不忽视情绪和行为，并强调治疗者应善于引导患者的情感，同时注意患者的行为模式及行为改变的方式。
认知疗法的总体策略是交谈程序和行为矫正的混合物。在治疗中既强调解决当前的主要问题，也注意造成问题的原因。在治疗的过程中，应帮助患者解除他们歪曲的认知，与患者共同努力发展用正确的方法去评估他们的经历。
我们从三个不同的水平纠正患者的认知。自动思维为最易于接近的表面思维，这种思维往往是某种特殊情境下立即出现的思维。设想则是较深一层的思维，他是基于原有的条件，及相关的情况所形成的信念。策略或复杂的思维模式为最深层基本信念，可能是一种固定的先入为主的信念。这三种思维层次是相互关联的。
认知疗法的目的就是企图纠正所有三级水平的错误认识。一般来说，自动思维是最不牢固和易于测知的。故在治疗早期时针对这一水平为主。当患者已能较容易的识别和测定他的自动思维后，治疗者应帮助患者进一步识别他的潜在的设想，这种设想可采用书面表达的形式，更好的方式是采用行为尝试的方法来表达。最后应是测定，干预改变策略。由于文化、知识水平及周围环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知。
“认知”是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法，对人的想法，对环境的认积和对事的见解等等。例如：同样的一所医院，小孩可能依自己的认识和经验，把它看成是一个“可怕的场所”，不小心就会被打针；一般人会看成是“救死扶伤”之地、可帮其“减轻痛苦”；而有些老年人则可能把医院看成是“进入坟墓之门”。所以，关键不在“医院”客观上是什么，而是被不同的人认知或看成是什么。不同的认知就会滋生不同的情绪，从而影响人的行为反应。
因此，“认知疗法”强调，一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常是受不正确的认知而不是适应不良的行为。正如认知疗法的主要代表人物贝克所说：“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知，因此，行为矫正疗法不如认知矫正疗法。”例如，一个人一直“认为”自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没有信心，很自卑，心情也常不好。
认知疗法的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改认为自己“不好”的认知。
认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。对于如何重建人的认知结构，从而达到治疗的目的，认知疗法的大师们各自提出了自己的看法。艾利斯认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源。因此，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导、来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗目的。梅钦伯姆认为，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经内化，虽在成人时意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应不良行为。因此，治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。贝克也指出，心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好的适应环境。
从另一角度言，认知疗法乃是针对心理分析疗法的缺陷而发展起来的。因为在心理分析治疗时，常着重于心理与行为的潜意识和情感症结，而这种潜意识的欲望或情感，往往只是施治者的分析预测，不容易向患者解释，也不容易被患者接受，更不易作为治疗的着眼点来操作。但认知治疗把着眼点放在认知上，它不必管看不到、也抓不到的潜意识，只要更正这些可用语言描述的观念、想法、信念，处理好非功能的“认知”即可。既明显，又具体，易取得患者的理解与协作。
认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等。但作为一种特殊的治疗手段，相应地有其特殊的方法、技术和程序。首先，施治者要向求治者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的；其次，帮助求治者去检讨他所持有的对已、对人以及对四周环境的看法，从中发觉跟患者主诉的问题有密切关系的一些“看法”或“态度”，并协助患者去检讨这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促患者去练习更换这些看法或态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。
根据ABC理论我们进一步对求助者现在的问题进行分析和诊断。通过交谈，周求助者情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应得诱发性事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析。进一步明确求助者的不合理信念，过分概括化的，如“我什么都做不了”、“我是个废物”等，绝对化的要求，如“只要付出努力就一定有结果”、“我必须成功的升职”等。使其领悟到：是信念引起了情绪及行为后果，而不是诱发事件本身；自己应对自己的情绪和行为反应负责；只有改变了不合理信念，才能减轻或消除自身存在的各种症状。要求求助者回单位后继续思考咨询师所说的，分析自己问题的根源，并记录。
针对求助者过分关注自己的情绪或诱发事件，觉得自己没能力改变现状，于是不想从事任何活动的问题，从简单的任务------到食堂就餐开始，指导其实施自我管理程序，去一次记1分，一天三次都在食堂就餐另加1分，一周没中断另加5分，相反，少去一次扣1分，累计50分可奖励自己一张CD（了解到求助者喜欢流行歌曲）。
第5次咨询求助者对自己的问题领悟的比较好，到食堂就餐明显增多。
这一阶段的工作是咨询的主要部分。在本案例中，咨询师使用了与不合理信念辩论和让求助者写合理自我分析报告的方法，使求助者修正或放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。如针对“我是个废物”这种过分概括化的不合理信念。咨询师的提问是“废物的涵义到底是什么？”“你的这种说法是建立在什么基础上？是臆断还是事实？”“如果你在这一件事上失败了，就认为自己是个废物，那么你以前许多成功的经历表明你是个什么人？”
让求助者写合理自我分析报告，报告的重点以与不合理信念的辩论为主，并找到合理信念代替不合理信念。
继续指导求助者使用自我管理程序，达成行为的转变。
（三）巩固阶段（第6-7次咨询）
这一阶段是咨询的总结、提高阶段。咨询师的主要任务是巩固前几个阶段所取得的成果，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，使新的观念得以强化，从而使求助者在咨询结束后能用学到的东西应对今后生活中遇到的问题，能更好地适应现实生活，提高自己的心理健康水平。
第6次咨询 除了继续与不合理信念辩论、写合理自我分析报告以外，咨询师还和求助者一起制定了学习计划，使用积极应对模式，为升职为班长作素质上的准备。求助者自述情绪好多了，睡眠也有明显改善，大多数时间是到食堂就餐，积分已达32分。
第7次咨询 全面回顾和总结整个咨询过程，帮助求助者实现知识与能力的迁移，把咨询中获得的方法、体验运用到日常生活中。进行心理测验，对照咨询开始时的测验结果，评估咨询效果。结束咨询。
八、咨询效果评估
在第7次咨询中，求助者说到，原来的一些想法的确不合理、不现实，自述近来情绪好多了，睡眠也觉得香，能睡6、7个小时，基本上能做到顿顿到食堂就餐，积分已达50，兑现了奖励，参加其他活动的兴趣也高了。咨询师注意到，求助者在认知、情绪、行为模式上都出现了积极的变化，自我评价更可观。
心理测验结果：
SCL-90：总分142，各因子分均小于2。与咨询前相比，总分下降53分，减分率不小于25%，为有效。各因子分均在正常范围。
SDS：40（标准分）。与咨询前相比，分数下降到正常范围，说明求助者的抑郁情绪已缓解。
SAS：37（标准分）。与咨询前相比，分数下降到正常范围，说明求助者的焦虑情绪已缓解。
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[信息来源:中国心理联盟]
[作者：倪显伟]
[编辑：bsfcms-Rock]
[发布时间：2008-04-30 10:13]
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