姓名：李X X 性别：女 年龄：39岁 职业：政府公务员
婚姻状况：良好，有一小孩，健康
症状：头昏、反复阵发性心慌，手抖，近期加重，呕吐1次
时间：1年余
症状表现：于1年前因与处长关系紧张出现心慌，四肢乏力，头昏出汗，手抖约20分钟，自我调整后好转。后反复发作，持续20-30分钟可缓解。每次发作前均有心情压抑，生气而发。于2007年3月13日再次与处长争执，出现惊悸、胸闷、气急、出汗、送到市某医院拟诊为“冠心病”住院，期间检查心电图提示窦性心动过速，余CT、心超、腹部B超、电子胃镜、生化检查未见异常。治疗1个月无好转，后又服中药治疗也未见好转，看到处长立即出现恶心、呕吐1次伴有心慌、头昏感。回家未经特殊治疗好转，自我感觉是有心理问题，主动来我处心理咨询。
来访者生活史：
来访者自幼父母对她关爱甚少，要求苛刻，父母遇到心情不好会无缘无故对她打骂，讽刺挖苦，感到恐惧无助和自卑，暗自发誓要考上大学，证明自己的能力。事事严格要求，追求完美。师范学校毕业后进入区政府在某科任职，工作成绩突出，被提拔为科长，与前任处长配合默契，暗自庆幸自己前途光明。1年前换了新处长，新处长沉默寡言，工作上没有特色，来访者自己多次提出好的建议也没有得到认可。每次看到处长阴沉的脸就感到心慌、生气、出汗，每逢提出好的建议不予采纳心慌更加剧烈。回到家里经常向丈夫发脾气，丈夫不想吵架沉默对应时，也同样会出现以上症状，每次发脾气后很后悔，也经常责怪自己，仍控制不住发脾气。在社会交往中遇到与自己意见不同的人争辩，当别人不想和她辩论，就从内心厌恶对方，行动上与这种人拉开距离。自己感觉与同事相处得很好，在群众中有一定的威信。找到局长谈心、反应问题，认为自己当处长取而代之利于工作发展，局长开始口头答应但没有落实，多次找该局长，后来局长也是沉默没能明确回答她，同样有心慌等不适感。2007年3月13日来访者看到处长却独自一人在扫校园，认为身为处长应该做好份内的工作，扫地应让清洁工或班级值日生去做，阻止处长却不予理睬，来访者认为处长的做法不可思议，内心告诉自己以后再也不给处长提建议了，感到心理非常压抑，出现心慌剧烈、胸闷、出汗，在市立医院住院1月余，各项检查未见异常。出院后在家休息。于二天前到单位上班，同事们很热情给打招呼，处长却一言不发。当时感到阵阵恶心，立即到卫生间呕吐一次。
主要问题:
与处长关系极度恶化，认为处长无改善之意，来访者有厌烦倾向，其实她对出现的类似沉默情境都会有厌恶倾向，并导致出现躯体化症状及工作能力有下降倾向。
辅助检查：检查心电图：窦性心动过速；腹部B超、电子胃镜、脑CT均未见明显异常；余（—）个案分析及咨询方案：
精神分析：来访者与上级领导关系处理不当后发病，症状的形成与来访者生活经历及人生态度有关。其主要心理冲突与防御机制为：一方面在潜意识来访者对自我实现的愿望，但又无法控制单位中出现的“领导无能”自卑现象；而另一方面来访者意识及潜意识水平上对自我实现的愿望采取补偿的态度，表现为来访者发奋学习，努力工作，出人头地，（补偿、升华），而来访者在行为上采取逃避的策略，因别人对她反应沉默，她就与之保持距离（反向形成），回到家里经常向丈夫发脾气（投射），常感到上级以及与自己持不同观点的人“无能”，心理非常压抑，预感到快要生病死去，出现心慌剧烈、胸闷、出汗、恶心、呕吐（暗示、转化）。小时侯严厉的父母遇到心情不好会无缘无故对她打骂，讽刺挖苦，感到恐惧无助和自卑畏惧，长大后丈夫和上级领导制造类似情景出现时也会出现恐惧（压抑、泛化、转移）。
本例个案中问题根源基本上可以判定在来访者身上，而不在其丈夫和上级领导身上。初步诊断为焦虑症。
本例个案采取如下步骤施展治疗：
1、调控来访者情绪。
使来访者能够尽量全面客观的反映问题及事情发展情况。
2、转化来访者认知态度。
改变来访者有可能存在的对处长存在的偏见，促进其全面的认识校长，以促使来访者愿意与处长交流。这是本例中最关键最根本的阶段，只要本阶段的目的成功实现，案例的问题即可解决。俗话说：“一个巴掌拍不响”，只要来访者在与交往人相处的过程中保持克制，学会控制自己的情绪，然后反过来影响他人的情绪，再进一步改变彼此的态度，最终达到以一种较为平和的方式解决问题，那么本例的预期治疗目标就已经实现。
3、引导来访者进行自由联想、自我反省。
在上一步的基础上，引导来访者反思在整个事情恶化的过程中自己是否有责任？有什么责任？问题出在哪里？自己是不是也有不足之处有待改进？
4、渐进影响来访者及其交往人的思想和行为。
治疗过程（平均1小时/次）
第一次
咨询目的：
1．了解基本情况
2.建立良好的治疗关系，让来访者自由联想、宣泄情绪；
3.确定主要问题；
4.探寻改变意愿；
咨询方法：晤谈
咨询过程：
1.填治疗登记表，询问基本情况；
2.确定治疗主题；
3.探寻来访者有没有心理矛盾及改变意愿；
4.留相应治疗作业：
（1）回想往事：寻找与处长、争论者、丈夫等之间问题的规律及基本情况；
（2）与同事谈谈，看同事是如何忍耐处长的；
（3）与丈夫沟通，寻找家庭支持力量。
咨询师：你好！我是这里的咨询师，请问你今天来想谈些什么？
来访者：自幼父母对我要求苛刻，父母遇到心情不好会无缘无故对她打骂，讽刺挖苦，感到恐惧无助和自卑，暗自发誓要考上大学，证明自己的能力。事事严格要求，追求完美。师范学校毕业后进入区政府在某科任职，工作成绩突出，被提拔为科长，与前任处长配合默契，暗自庆幸自己前途光明。1年前换了新处长，新处长沉默寡言，工作上没有特色，来访者自己多次提出好的建议也没有得到认可。每次看到处长阴沉的脸就感到心慌、生气、出汗，每逢提出好的建议不予采纳心慌更加剧烈。回到家里经常向丈夫发脾气，丈夫不想吵架沉默对应时，也同样会出现以上症状，每次发脾气后很后悔，也经常责怪自己，仍控制不住发脾气。在社会交往中遇到与自己意见不同的人争辩，当别人不想和她辩论，就从内心厌恶对方，行动上与这种人拉开距离。自己感觉与同事相处得很好，在群众中有一定的威信。找到局长谈心、反应问题，认为自己当处长取而代之利于工作发展，局长开始口头答应但没有落实，多次找该局长，后来局长也是沉默没能明确回答她，同样有心慌等不适感。2007年3月13日来访者看到处长却独自一人在扫校园，认为身为处长应该做好份内的工作，扫地应让清洁工或班级值日生去做，阻止处长却不予理睬，来访者认为处长的做法不可思议，内心告诉自己以后再也不给处长提建议了，感到心理非常压抑，出现心慌剧烈、胸闷、出汗，在市立医院住院1月余，各项检查未见异常。出院后在家休息。于二天前到单位上班，同事们很热情给打招呼，处长却一言不发。感到阵阵恶心，立即到卫生间呕吐一次。自我感觉是有心理问题，想咨询一下。
咨询师：我完全能够理解，你有些“焦虑”症状，这需要进一步诊断。
咨询师：那么你现在想通过心理咨询就是要解决与处长关系不佳，感到心理非常压抑，有厌科倾向及对类似沉默情境都会有厌恶倾向，并导致身体出现症状及工作能力下降倾向这样的问题？
来访者：是的吧。我怎么会这样呢？
咨询师：以前发生过类似的情况吗？或者有过比较大的异常反应吗？
来访者：没有
咨询师：小孩多大了？
来访者：今年12岁
咨询师：学习怎么样？
来访者：很好
咨询师：你自己觉得先生和你关系怎么样？
来访者：还可以
咨询师：你自己觉得是属于什么样个性的人
来访者：不愿多说话，事事追求完美，不大愿意参加文体活动，有时不太自信，总之我是比较内向的。
咨询师：自己在工作或生活中一碰到挫折或不顺利，会自动跳出来的念头或身体不适感常常是什么？
来访者：一碰到挫折或不顺利，心理就会感到特别压抑，就会生气，即而就会感到心慌、出汗，每逢提出好的建议不予采纳心慌更加剧烈。回到家里经常向丈夫发脾气，丈夫不想吵架沉默对应时，也同样会出现以上症状，每次发脾气后很后悔，也经常责怪自己，仍控制不住发脾气。
咨询师：你觉得自己比较有能力做好的事情是什么？过去的事情也可以。
来访者：在上学时，我的学习成绩很优秀，工作后能胜任上级交办的各类工作，对孩子的教育也很成功。
咨询师：你看，根据精神分析心理学的原理，一个人在心理上因为某事而产生了巨大的焦虑，往往会换做另一钟方式表现出来，你对自己所厌烦的工作环境及处长，不能用正面应对的方法去处理。于是，你把不顺眼的事情，很难表达的难受从身体上表现出来，面对处长、丈夫时，不敢尝试新的反应和情感模式，比如坦然面对、无所顾忌。
来访者：是吗？那有什么方法可以帮助到我呢？
咨询师：以后遇事不要有消极念头，而是用“肯定有办法“这样的念头去应对行吗？下次开始，我们来做些具体练习。我们今天很好地倾吐了一些负性情绪，也知道了自己有改变的意愿，现在，我给你留相应的治疗作业：
（1）回想往事：寻找与处长、争论者、丈夫等之间问题的规律及基本情况；
（2）与同事谈谈，看同事是如何忍耐处长的；
（3）与丈夫沟通，寻找家庭支持力量。
咨询师：好了，今天就到这里，下次带好作业过来。再见！
第二次 （三天后）
咨询目的：
1.加深治疗关系；
2.引导来访者确认自己的认知态度；来访者在与交往人相处的过程中保持克制，学会控制自己的情绪，然后反过来影响他人的情绪，再进一步改变彼此的态度，最终达到以一种较为平和的方式解决问题。
3.探讨家庭支持的可能性；使来访者在面对丈夫时，勇于尝试新的反应和情感模式，比如坦然面对、无所顾忌。先在分析场景中尝试新的行为，然后在家里现场体验。
4.增强来访者面对问题的勇气及解决问题的信心。
咨询方法：晤谈、前景展望
咨询过程：（在丈夫陪同下）
1.给来访者更多的倾吐时间，让其心中的郁闷之情充分的发泄出来；让丈夫谈谈对妻子的感受，促进夫妻之间的沟通和了解，争取丈夫的支持。
2.反馈上次治疗作业的完成情况，寻找解决途径。
3.质问来访者的同事能和处长和睦相处，而她为什么就不能呢？寻找自己对处长的认知态度是否有误;
4.展望美好前景：如果和处长、丈夫和睦相处的景象是什么样的，增强其改变现状的愿望及信心。使来访者在面对处长、丈夫时，勇于尝试新的反应和情感模式，比如坦然面对、无所顾忌。先在分析场景中尝试新的行为，然后在单位或家里现场体验。
5.学会放松训练方法。①每次想发脾气时心里默念数字从1到20；②放松训练时在指导语的暗示下缓慢呼吸，由头到足的逐部位体验沉重、温暖的感觉。
6.脱敏治疗：第一次由咨询师指导下治疗，以后隔天一次在家里反复强化练习。
7.留相应治疗作业：
将自己在治疗室想象的场景在社会、单位、家庭实施一下，看看结果如何，以下次治疗进一步修正。
第三次 （二周后）
咨询目的：
1.学会合理评价；
2.提高自控力；来访者自我控制能力差，易激惹，情绪紧张时发脾气，事后也自知不应该这样，很难能控制。
3.引导来访者进行自我反思；咨询师加以疏导，使来访者宣泄并消除深藏在潜意识中童年的精神创伤、心理矛盾和痛苦体验，最后矫治不良行为，达到治疗目的。
4.学会以平常的心态面对生活和工作。
咨询方法：晤谈、
咨询过程：
1.谈谈治疗作业的实施情况，寻找成功的地方及成功的原因；
2.进一步分析行为与情绪、人际的关系，强化"合理观念"，并引导对人对事的合理评价；
3.治疗作业：
尝试在与丈夫、处长相处的感受以及影响他们的态度。
第四次 （一月后）
咨询目的：
1.巩固治疗效果；
2.增强信心；
3.将取得的治疗成果对自己及其他人的影响的努力持续下去。
咨询方法：晤谈、认知行为法
咨询过程：
1. 反馈作业：完成顺利，继续执行；
2. 让父母加入影响来访者的行动中来；
3. 治疗作业：
(1).尝试与人相处相互影响的行为。
(2).指出继续努力的方向：自我监督与控制；
(3).基本结束治疗。 制定行为目标，加强自我管理能力；
(4).巩固社会的关系。
治疗讨论：
一、精神分析
以潜意识的理论为基点，所要探讨的“是一个人为什么是他那个样了”的真正原因，它设法将潜意识的东西进入意识中来(如采用自由联想法)，然后通过自我认 识，以摆脱心理问题和不良情绪。挖掘出深藏在潜意识中的各种关系(尤其是童年的精神创伤和痛苦经历)，使之被召回到意识中来。来访者借助于咨询师的分析、解释、理解这些关系，彻底顿悟和认识自己；咨询师再加以疏导，使来访者宣泄并消除深藏在潜意识中童年的精神创伤、心理矛盾和痛苦体验，最后矫治不良行为，达到治疗目的。利用的治疗技术：①自由联想要求治者毫不保留地说出自己想到的任何事情，而求治者又可能经常受到“阻抗”， 来访者就得设法穿过阻抗区，将无意识召回到意识中来，例如利用保证、保密的原则打消求助者的顾虑等。②解释与重建：咨询师对来访者的表达和行为的潜意识意义的推断和结论，对来访者的说明，来增加来访者关于自己的知识。将来访者和她过去的环境人物置于现实的背景下，反复重建各个时期的自我形象。③修通：使来访者在面对处长、丈夫时，勇于尝试新的反应和情感模式，比如坦然面对、无所顾忌。先在分析场景中尝试新的行为，然后在单位或家里现场体验。
二、行为治疗
1、对行为问题的刺激因素分析：了解表面刺激因素背后存在的潜在刺激因素，来访者与己意见不同的人难以相处，控制不住自己的情绪，严重时出现心慌、胸闷、手抖。但咨询师进一步发现来访者对工作和人相处有极高的不切实际的标准要求，她在工作中给自己定的目标过高，导致情绪紧张。
2、分析来访者的动机与需求：评估在来访者眼中哪些是感到愉快的刺激，哪些是让来访者感到厌恶的刺激。工作成绩得到上级领导的认可，自己的建议被采纳，受到同事和学生家长的赞扬感到愉快；来访者的观点和建议被冷落以及与自己意见相悖的人是最厌恶的刺激。
3、来访者自我控制：来访者自我控制能力差，易激惹，情绪紧张时发脾气，事后也自知不应该这样，很难能控制。
4、放松训练：①每次想发脾气时心里默念数字从1到20；②放松训练时在指导语的暗示下缓慢呼吸，由头到足的逐部位体验沉重、温暖的感觉。
5、系统脱敏疗法：设计不适层次表将对引起主观不适的刺激因素搜集记录并根据自己的实际感觉评定每一刺激感觉评分（SUD5分制），由低层次开始脱敏。不适层次表
刺 激 SUD（5分制）
同事 0 母亲 1 父亲 2 丈夫 3 争论者 4 处长 5
咨询师指令：请闭眼想象你正面对着争执后沉默不语的母亲。
（来访者想象中的表象逐渐清晰并开始身临其境后，以手势向治疗师示意已进入角色）
咨询师问：请你告诉我你的感觉如何？
（来访者以一个手指示意SUD为1，表示有些紧张）
咨询师指令：抹掉头脑中的想象，放松全身肌肉
（来访者停止想象，放慢呼吸依次放松全身肌肉，几分钟后来访者示意SUD为0，表示心情恢复平静）
咨询师指令：想象你正面对着父亲刚发过脾气而不想理睬你场景
（来访者闭目想象……）
经过想象，放松，再想象再放松……如此反复多次直到以后来访者想象中对处长的紧张感觉逐渐减轻，直到在想象中面对处长不再紧张时方算脱敏。2—3次，隔日一次，每次30—40分钟。
该求助者自知力完整,亦排除其它可疑生物性器质疾病原因,且其本人求助欲望强烈,故适合于心理治疗范围．希望达到初步改善人际关系，促进工作、家庭的和谐气氛，提高自信心的预期效果。
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[信息来源:中国心理联盟]
[作者：杨珍]
[编辑：bsfcms-Rock]
[发布时间：2008-04-30 10:43]
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